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王震:“互联网+”医药服务医保支付进一步清障

2021-06-25

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作者:王震(中国社会科学院葡京娱乐所) 
来源:《医药经济报》2021年05月31日

 

  在此前国务院办公厅印发的《关于全面加强药品监管能力建设的实施意见》中,要求提升“互联网+”药品监管应用服务水平,在这其中,进一步打通医保支付环节是很重要的工作。

  “互联网+”医药服务作为医药领域的一个新业态,在优化医疗资源布局、改善医药供给格局、提高行业运行效率等方面起到了重要作用。从医疗保障基金使用与管理的角度,需要有利于医保基金使用效率的提高,有利于参保人实际待遇的提高,便于参保人获得医疗服务。“互联网+”医药服务没有理由被排除在医保覆盖之外。

  从这几年的政策推动看,医保管理部门对“互联网+”医药服务一直持积极态度,“互联网+”医药服务纳入医保支付的政策方向明确。

 

  推进现状:投入大量资源,实际进展待加速

 

  从各地“互联网+”医药服务纳入医保支付的进展看,多数地区出台了相关政策。

  早在去年疫情期间,包括湖北武汉在内的一些地区打通了“互联网+”医药服务的医保支付。武汉市通过微医等“互联网+”医药服务企业,打通医院与零售药店之间的处方流转通道,建立了医保处方流转与支付平台。其他诸如浙江杭州、山东菏泽、浙江温州、广西梧州、上海闵行等地,也开展了医院处方流转以及医保支付的试点。各类“互联网+”医药服务企业如微医、平安好大夫、京东健康、腾讯健康纷纷扩大规模,布局“互联网+”医药服务。

  虽然放开了医保支付的政策口子,各地医保部门、医疗机构以及企业投入了大量资源,“互联网+”医药服务的实际进展仍比较缓慢,特别是纳入医保支付范围的“互联网+”医药服务,其实并未出现如社会预期的快速增长趋势。相反,在去年疫情最紧张的时期过后,各类“互联网+”医药服务实际提供的服务人次有所萎缩。

 

  背后的原因有很多,主要是两点:

  一是线上诊疗服务带来的不可预测的监管风险以及由此带来的基金损失的政策风险;二是“互联网+”在全国范围内医疗资源和患者配置与医保属地化管理之间的矛盾。

 

  监管风险:积极鼓励与适当限制

 

  我国医药领域的监管体系包括药品质量监管、医疗服务行为和质量监管以及医保支付的监管,都建立在线下监管的基础之上,所面对的风险主要是线下行为带来的风险。

  具体到医保基金使用的监管,在线下医药服务中,一是主要对住院服务进行监管,对服务频次高、单次费用低的门诊医疗服务的监管能力薄弱,特别是在个账制度下,由于个人账户对参保患者的约束,药店购药等监管是一大挑战。线下监管的第二个特点是能够落实医药服务机构的责任,做到“跑了和尚跑不了庙”,将一部分监管责任落实到医药服务机构,比如总额控费等。第三,相比线上医药服务行为,线下对参保患者而言就诊成本较高,对参保患者形成一定约束。

  但具体到“互联网+”医药服务,很大程度上脱离了上述三个特征:首先,“互联网+”医药服务主要是门诊服务,甚至包括了大量“轻问诊”项目,频次高、单次费用低,平均监管成本就要高很多;其次,“互联网+”医药服务的主流是平台化的互联网企业,很多缺少线下机构作依托,属于“有和尚”但“没庙”的状态;再次,线上医药服务极大降低了患者就诊成本,减少了对患者的现实约束,放大了医疗服务需求。这几点导致医保基金的监管面临非常大的挑战,稍有不慎,容易导致基金损失。

  为了控制基金风险,目前对纳入医保支付的“互联网+”医药服务进行了相应规范和限制:一是线上线下一致原则,线上诊疗项目必须有线下项目相对应;二是仅支持复诊,要求初诊必须在线下完成;三是必须有线下实体作为依托;四是线上医药服务的医保支付额度纳入线下实体总额控费之中。

  上述这四点,应该说能够有效控制“互联网+”医药服务纳入到医保支付后可能产生的基金使用风险,但也在一定程度上使“互联网+”提升医疗资源配置效率的作用发挥受到影响。

 

  属地化管理:暂不能跨区域支付,营收模式未成熟

 

  “互联网+”之所以有生命力,在于其能够提升资源的使用效率。这个使用效率很大程度来自资源的重新配置效率。但是目前医保基金使用的监督和管理,一个基本的原则是属地化管理。医保基金分为 400 多个统筹区,每个统筹区不仅基金是相互独立的,且支付政策、目录范围、信息编码、监管规则等都不相同。在这样的情况下,“互联网+”医药服务即使纳入医保支付,也只是纳入本统筹区的医保支付范围,不能跨区域支付。这实际上将“互联网+”配置医疗资源的范围限定在本统筹区内,相当于把本地线下服务线上化。

  在上述政策限定下,目前“互联网+”医药服务的医保支付发挥的效率提升功能有限。表现在机构运营上,就是尚未形成成熟的“营收模式”。

 

  未来趋势:放开是大方向

 

  当然,从长期来看,医保基金要提升使用效率,提高参保人就医的便捷程度,医保基金仍然要支持和鼓励“互联网+”医药服务,这是既定方针。

  有助于医保支付支持“互联网+”医药服务发展的几项措施正在进行之中:一是跨省异地就医门诊费用直接结算工作,这相当于打破了各个统筹区之间的“壁垒”,为统筹区之间门诊费用的直接结算建立平台。平台如能继续扩展,或允许现有“互联网+”医药服务机构接入平台,就相当于解决了各统筹区间信息联通的技术基础问题。

  二是正在推进的全国统一的医疗保障信息系统建设,以及统一的医保信息编码,为统筹区之间的政策互认、费用结算打下基础。

  三是积极推动医保基金监管智能化,通过智能化提升监管能力,在监管能力提升的基础上逐步放开政策限制。

  四是提高医保统筹层次,扩大统筹区范围。“十四五”规划明确提出要坐实地级统筹、探索省级统筹,等于扩大了“互联网+”医药服务资源配置范围。

 

  小结

  总体来看,医保支付对“互联网+”医药服务在政策方向是放开的,是鼓励和支持的态度,但仍存在一些实际障碍,既有制度设计层面的,也包括医保基金治理和监管层面的。这些障碍也在逐步解决,“互联网+”医药服务必然是我国医疗保障中不可或缺的组成部分。

  (编稿:刘益建;审校:张佶烨)